nr. 101
mei 2001

welkom
edities
inhoud

Solidariteit

NS, een rotzooi zonder dat er een feestje is geweest - veiligheid

Aftands materieel en alert personeel

Wat er in een ziekenhuis in het verleden allemaal fout gegaan is, kan beter niet verteld worden vlak voor de narcose. Het Colijnse "gaat u rustig slapen" zal ook wel gespeeld hebben bij de vuurwerkfabriek in Enschede en het brandgevaarlijke café in Volendam. Er was veel bekend, maar er werd veel gezwegen. En als er toch iemand over mogelijke risico's begon, zal er vast een functionaris gezegd hebben: "Als de hemel valt, krijgen alle mensen een blauwe slaapmuts."
Is dit ook aan de hand bij de spoorwegen? Zijn de gevaren voor reizigers binnen de kamers van directie en management gebleven en moet de rotzooi nog groter worden dan op 30 april in Amsterdam eer er koppen rollen?

Op het eerste gezicht zou je zeggen van niet. Machinisten en conducteurs hebben veel aandacht gevraagd voor de bedreigde spoorwegveiligheid, sprekende voorbeelden gegeven, een rapport uitgebracht, enzovoort. Maar daarna? Er is geen algemene commotie gekomen, ook geen stille tocht, deze keer eens voorafgaand aan een ramp. Op het in maart opgerichte reizigerscollectief na zijn reizigers niet in protest gekomen tegen het verouderd materieel, het achterstallig onderhoud, de falende planning of de oververmoeide machinisten. Zijn de feiten over de onveiligheid niet verontrustend genoeg? Heeft het beeld van 'het rondje om de kerk' vertekenend gewerkt?

Halve remmen

Wie van de conducteurs en machinisten je ook spreekt, het vertrouwen in de directie is nul komma nul, de bonden wordt verweten meer met elkaar dan met de NS-directie in de clinch te liggen, maar boven alles staat de kwestie van de veiligheid. Eén voorbeeld uit vele. Ron Christiaanse, machinist, één van de oprichters van het Haagse personeelscollectief: "De veiligheid is het belangrijkste, die staat op het spel. In al die achttien jaar dat ik bij NS werk, waren mankementen een uitzondering. Tegenwoordig is het bijzonder als je een ritje zonder mankementen kan maken. Het onderhoud is niet meer in handen van mensen van het spoor, maar uitbesteed. Dat betekent dat er zwaar op wordt bezuinigd. We rijden langzamerhand op aftands materieel. Halve motoren, halve remmen, stoelen die niet goed staan. Ja, halve remmen. Dat klinkt misschien heel stom, maar dan rijd je niet hard en rem je gewoon wat eerder. Ontdekken ze bij het onderhoud bijvoorbeeld dat er ook een ruitenwisser kapot is, maar staat dat niet op de orderbon, wordt die niet vervangen. Kijk maar op Teletekst pagina 751. Wisselstoringen, seinstoringen, storingen aan de bovenlijnen, deuren die niet sluiten of spontaan openspringen, spoorverzakkingen, spoorstaafbreuken, storingen bij overwegen. Onveiligheid dus. Maar als die treinen onderweg blijven steken, is er ook nog eens vertraging. Volgens een rapport van het accountantskantoor KPMG is het overgrote deel van de vertraging het gevolg van storingen. De gemiddelde vertraging bedraagt 18 procent, terwijl 16 tot 17 procent afkomstig is van een storing."
Hoe ernstig de situatie is, blijkt uit een bericht in Trouw van 20 april jongstleden: "Dubbeldekkers Spoorwegen zijn onveilig". Door onvoldoende onderhoud en te zware belasting vervormen ('ontronden') de wielen van 290 van dit type treinstellen in hoog tempo. "Zelfs zo dat zij als hamers op de rails gaan slaan. Zo kunnen wielen scheuren en assen breken, waardoor een trein in het uiterste geval ontspoort". Machinebouwer Stork heeft bij de NS-directie alarm geslagen over de slechte staat van onderhoud en het bedrijf AEA Technology Rail waaraan het technisch onderzoek uitbesteed is, vreest voor veerbreuk en verbrokkeling van de wielband. Hoe onthullend en verontrustend deze gegevens ook zijn, in 1999 waren ze al aan de orde in de Raad voor de Transportveiligheid. Daarbij werd verwezen naar een ongeval in Duitsland waar in 1998 een hogesnelheidstrein ontspoorde. Oorzaak: een wielband die niet zuiver rond was. Resultaat: ruim honderd doden.
Er is dus alle reden het vervoer per trein onveilig te verklaren. Niet voor niets is eind april door personeelsleden van NS een Spoorwegveiligheidscollectief opgericht. Het aantal ervaringen met onveilige situaties neemt toe en "via de geëigende weg wordt er niets met deze informatie gedaan".

Arbeidsrisico's

Min of meer onafhankelijk van deze 'technische' onveiligheid staat de onveiligheid die het gevolg is van een andere inzet van het personeel en bekend is geworden als het 'rondje om de kerk'. Mede door de lange geschiedenis is dit het symbool geworden van de strijd van machinisten en conducteurs tegen de herstructurering van NS op weg naar een privaat, beursgenoteerd bedrijf. Vanaf 1984 zijn door de opeenvolgende directies pogingen gedaan om het werk te binden aan een beperkt aantal trajecten. Het zou de roostering vereenvoudigen en vertragingen tegengaan.
Het rondje om de kerk is een aansprekend symbool gebleken dat de uitholling van een afwisselend en veeleisend beroep met een hoge status tot uitdrukking bracht. Het werk werd er saai door en de herhaling van de te rijden route tastte de alertheid van de machinist aan. En daarmee werd het risico van fouten of niet ingrijpen bij storingen groter en nam de onveiligheid toe. Maar dat was niet de enige kritiek, de trajectbeperking werd ook gezien als een vrijheidsinperking en een voorbereiding op de toekomstige aanbesteding van delen van het spoorwegnet.
De sterke oriëntatie op het beroep, de obsessie van de bonden voor de eigen positie en de gewoonte van de media complexe vraagstukken te versimpelen, hebben er toe geleid dat in de uitleg van het rondje om de kerk de nadruk kwam te liggen op de arbeidsbeleving van de machinist (verveling, onplezierig werk) in plaats van op de arbeidsrisico's en daarmee de risico's van de reizigers. Hierdoor werd de oorspronkelijke kracht van het symbool minder en kwamen er reacties als 'jullie moeten niet zeuren'. De terechte verbinding van het herhalende traject aan de kwetsbare positie van de conducteurs - terugkerende agressie van 'bekende' reizigers - heeft deze versmalling niet kunnen tegenhouden.
Van groot belang is dan ook geweest dat in maart van dit jaar door leden van personeelscollectieven het rapport "Red Alert!" werd uitgebracht. Daarin werd met behulp van uitvoerig buitenlands onderzoeksmateriaal de relatie gelegd tussen de zogenaamde procesvereenvoudiging en de veiligheidsrisico's.

Man met de hamer

Ook wanneer er een productiemodel zou komen dat een zekere variatie in de te rijden trajecten garandeert, "Red Alert!" zet grote vraagtekens bij het 'ga maar rustig slapen' verhaal van president-directeur Huisinga. De diepgaande risicoanalyse die NS Reizigers uitgevoerd zou hebben, is nergens te vinden. De conclusie dat de beoogde procesvereenvoudiging zou bijdragen aan een verhoging van het veiligheidsniveau is dientengevolge oncontroleerbaar. Bovendien is de mededeling dat "een professor aan de Universiteit van Amsterdam (...) als erkend specialist op dit gebied, geen zwakke plekken in die analyse kon ontdekken", niet erg overtuigend. De professor was een paar jaar geleden nog in dienst van NS.
Een centraal begrip in de beoordeling van de vervoersveiligheid is de mate van alertheid van de chauffeur, machinist, enzovoort. Anders gezegd: de concentratie en waarnemingsscherpte. Het tijdelijk wegvallen daarvan - 'driver's fatigue' - is de oorzaak van het missen van een sein, een waarschuwing, een afwijking van het gebruikelijke patroon, enzovoort: 'de man met de hamer' die verantwoordelijk is voor veel ongevallen. Het optreden van dit verschijnsel wordt bevorderd door:

  1. een afnemende variatie in waarnemingen. Dus een toenemende monotonie en herhaling waardoor verwachtingspatronen inslijten en gezien wordt wat verwacht wordt en niet wat er werkelijk gebeurt;
  2. een verstoring van de biologische klok. Bijvoorbeeld door de 'dubbele onregelmatigheid' waarbij begin- en eindtijden van diensten voortdurende wisselen.

Het kost niet veel moeite de eerste factor in verband te brengen met de trajectgebonden procesvereenvoudiging. Een productiemodel dat meer variatie in routes en materieel kent zal een gunstig effect hebben op de spoorwegveiligheid.
De tweede factor heeft tot nu toe veel minder aandacht gekregen, maar is een wezenlijk onderdeel van de nieuwe dienstroosters. Het Rotterdams Personeelscollectief wijst er op dat een aantal diensten om vier uur in de nacht begint in een 'standplaatsvreemde' trein in Den Haag. Dit betekent dat de betreffende machinisten om ongeveer drie uur met een taxi naar het werk vertrekken. En in Amsterdam is het nu al zo dat 52 procent van de diensten volgens de Arbo-wet als nachtdiensten gedefinieerd kunnen worden, namelijk beëindiging na twaalf uur 's avonds en begin voor vijf uur 's ochtends. Dergelijke diensten van negen uur zijn zonder meer een uitnodiging aan de man met de hamer.

Geconcludeerd kan worden dat op drie niveaus de veiligheid van de reizigers in het geding is: de baan, het materiaal en de inzet van het personeel. De beroepstrots, de binding aan het werk en de traditie van een gesloten bedrijf zijn er waarschijnlijk verantwoordelijk voor dat de ernstige bedreiging van die veiligheid redelijk voorzichtig naar buiten is gebracht. Onder andere de bevindingen in het rapport "Red Alert!" maken duidelijk dat het rijdend en ander personeel van NS alle reden en recht heeft alarm te slaan en de reizigers ervan te overtuigen dat hun veiligheidsbelangen geschonden worden door het beleid van de directie van NS.