Red Alert!

Deze studie heeft het thema "spoorwegveiligheid" als onderwerp bij de kop gepakt. De notitie geeft weer wat de bezwaren zijn tegen de procesvereenvoudiging van de diensten van het rijdend personeel vanuit hun expertise als vakmensen. Verder is de nodige research gepleegd om feitenmateriaal boven water te krijgen.

"Heeft NS Reizigers dan niet zelf de risico's van zo'n ingrijpend anders productiemodel onderzocht?", zal de lezer zich afvragen. Dat is inderdaad onderzocht, zo stelt de directie van NS Reizigers. Helaas zijn de direct betrokkenen niet op de hoogte van de inhoud van die risico-analyse en moeten zij het doen met de geruststellende woorden van president-directeur Huisinga in een interview met Railned Spoorwegveiligheid: "Wij hebben natuurlijk eerst zelf een diepgaande risico-analyse verricht. Vervolgens hebben wij die voorgelegd aan een professor aan de Universiteit van Amsterdam die als erkend specialist op dit gebied, geen zwakke plekken in die analyse kon ontdekken. Hij verbond zich aan onze conclusie dat procesvereenvoudiging zelfs bijdraagt aan een hoger veiligheidsniveau". (Bron: Spoorwegveiligheid, nummer 24, maart 2001).
Het feit dat vrijwel alle machinisten dit heel anders ervaren, heeft geleid tot deze eigen risico-inventarisatie. De resultaten hiervan, in combinatie met het tot nog toe "onder de pet" blijven van de officiële analyse van NS Reizigers, versterken dat gevoel. Het rijdend personeel vraagt zich inmiddels oprecht af waarom die risico-analyse zo onbereikbaar is, zeker als je bedenkt dat er - de woorden van Huisinga lezende - weinig schokkends aan te ontdekken zal zijn.
In de huidige grondig verziekte arbeidsverhoudingen binnen NS Reizigers bestaat veel aandacht voor het zogenaamde 'rondje rond de kerk', door NS Reizigers ook 'procesvereenvoudiging' genoemd. Al vanaf het begin van deze plannen bestond grote weerstand bij het rijdend personeel: zij vrezen serieuze gevolgen voor de spoorwegveiligheid, en dus ook voor de veiligheid van de reizigers, als gevolg van het effect van de procesvereenvoudiging op het werk van de machinist. Conducteurs zullen bovendien vaker met agressie te maken krijgen. Binding van personeel aan vaste trajecten (de zogenaamde 'productbinding') zou het bovendien gemakkelijker maken een lijn als geheel bij eventuele uitbesteding of overname met materieel en personeel tegelijk over te hevelen naar een ander vervoersbedrijf.
Machinisten en conducteurs zijn in grote meerderheid tegen invoering van deze plannen en de bijbehorende dienstroosters. Helaas bestaat bij veel mensen de misvatting dat de protesten tegen deze plannen slechts voortkomen uit een handjevol raddraaiers die liever wat vrijblijvend door het land toeren. Niets is echter minder waar. Het rijdend personeel heeft serieuze en steekhoudende bezwaren tegen het nieuwe productiemodel. Het is natuurlijk waar dat ons werk gewoon meer afwisselend is als alles bij het oude blijft, maar er zijn ook bezwaren op het gebied van agressie tegen conducteurs en de gevolgen voor de spoorwegveiligheid, zoals vooral machinisten die zien.
De betrokken medewerkers willen op deze wijze laten zien dat zij op een serieuze en betrokken wijze wensen om te gaan met hun nog altijd mooie vak en dat zij nu eindelijk - ook door hun eigen directie - wel eens serieus genomen willen worden.
Dit rapport is namens de voormalige personeelscollectieven van NS Reizigers gemaakt door een onderzoeksgroep, die bestaat uit een aantal machinisten en conducteurs.
Enkele dagen voor het samenstellen van de definitieve versie van dit document vond in België een zeer ernstig spoorwegongeval plaats. De auteurs verklaren nadrukkelijk dat er geen enkele relatie bestaat tussen dit ongeval en het moment van verschijnen van dit rapport. Het aangrijpen van een dergelijke gebeurtenis teneinde te dienen als een soort kapstok om de inhoud van dit rapport aan op te hangen zou bijzonder ongepast zijn. De samenloop van deze twee gebeurtenissen berust op toeval.

Het rijdend personeel maakt al sinds jaar en dag bezwaar tegen de procesvereenvoudiging, die ook al onder de naam 'lijnsgewijze exploitatie' op de rol stond in de jaren tachtig. Deze bezwaren laten zich als volgt samenvatten:

• toenemende monotonie leidt tot een grotere kans op het ontstaan van ingesleten verwachtingspatronen (zien wat je verwacht in plaats van wat er werkelijk is);
• vereenvoudiging van het proces (minder variatie in materieeltypen en routes) leidt tot meer herhaling en kans op onoplettendheid;
• monotonie en dubbele onregelmatigheid (voortdurend wisselende aanvangs- en eindtijden van diensten) dragen bij aan het verschijnsel "driver's fatigue" (het wegvallen van concentratie en scherpte), een in de spoorweg-, lucht- en zeevaartwereld aantoonbaar berucht verschijnsel, dat al tot vele ernstige ongevallen heeft geleid;
• herhaling leidt tot het verslappen van de aandacht en concentratie;
• het ontbreken van variatie leidt onherroepelijk tot een toename van het voorbij rijden of het voorbij schieten van stoptonende seinen (rood licht = stoppen), met alle gevolgen van dien;
• voor conducteurs kan hieraan nog worden toegevoegd dat het rijden op één of een paar lijnen zal leiden tot herkenning door notoire zwartrijders en randfiguren: ook heden ten dage zijn al schrijnende gevallen bekend van conducteurs die in hun privé-omgeving worden lastiggevallen en bedreigd.

De hierboven genoemde verschijnselen worden verderop nader toegelicht. Er zijn door toonaangevende instanties onderzoeken gepubliceerd waaruit kan worden afgeleid dat de verwachtingen van het rijdend personeel ten opzichte van de spoorwegveiligheid beslist geen drogredenen zijn om 'toch maar liever vrijblijvend in de rondte te kunnen blijven rijden'. Deze onderzoeken worden hierna toegelicht.

Vaak wordt de vergelijking getrokken met andere banen. "Ik zit toch ook de hele dag in hetzelfde kantoor?". Of: "Een buschauffeur rijdt toch ook de hele dag dezelfde route?".
Hierbij moet worden opgemerkt dat deze vergelijking te gemakkelijk wordt gemaakt, zij gaat namelijk geheel niet op. Het besturen van een trein is een specialistisch vak dat een hoge mate van concentratie en aandacht vraagt. De kunst is het meestal om die concentratie en aandacht vast te houden, ook als er langdurig niets bijzonders gebeurt. Kilometer na kilometer, sein na sein, is toch die alertheid een vereiste en zelfs van levensbelang.
Iemand op een kantoor heeft geen veiligheidsfunctie. Gaat er iets mis, dan gooit hij bij wijze van spreken het werkje weg en begint opnieuw. Een treinmachinist heeft die kans niet: een misser leidt al heel snel tot een gevaarlijke situatie. Corrigeren is lastig, want een remweg bedraagt in het gunstigste geval een paar honderd meter.
Ook de vergelijking met de buschauffeur gaat niet op. Deze heeft te maken met een geheel andere werkomgeving. De busschauffeur heeft weliswaar ook een veiligheidsfunctie, maar zijn werk is veel minder monotoon. Er gebeurt van alles om hem heen (zowel in de bus als daarbuiten) waar hij rekening mee moet houden. De situatie op zijn route verschilt van seconde tot seconde: de kenmerkende eigenschap van een wegvoertuig besturen is het voortdurend moeten nemen van beslissingen, soms wel meerdere per seconde. In een treincabine gebeurt soms gewoonweg heel lang niets. De machinist zit bovendien altijd alleen, het is een solitair beroep.
De waarde van variatie is dus meer dan alleen een sentiment. Variatie in materieel, treinseries en baanvakken helpen de machinist om te gaan met de monotonie van het vak: ieder treinsteltype, iedere treinserie 1) en ieder baanvak hebben hun eigenaardigheden en gebruiksaanwijzingen. Het vraagt een hoge mate van alertheid en concentratie om daar op de juiste wijze mee om te gaan. Niet dat ieder ander treinstel een nieuw 'avontuur' is, dat zou ook niet goed zijn. Wegbekendheid 2) is zeker belangrijk, maar het minimaliseren van variatie maakt ons werk onaanvaardbaar eentonig: tot op heden is dat niet het geval. De laatste jaren is al in die variatie gesneden. De vertragingen zijn alleen maar toegenomen. Het is dus onwaarschijnlijk dat door het nog verder minimaliseren van de variatie de vertragingen zullen afnemen.

Als onderdeel van de onderbouwing van onze bezwaren tegen de procesvereenvoudiging is een groot aantal bronnen geraadpleegd. Die zoektocht heeft zich vooral gericht op de bestudering van het verschijnsel 'driver's fatigue'. Dit beruchte verschijnsel komt in de transportwereld veelvuldig voor en wordt in de Verenigde Staten zelfs de "number one killer on the track" genoemd. Het laat zich omschrijven als een toestand waarbij een individu ten prooi valt of dreigt te vallen aan het wegvallen van scherpte, alertheid en concentratie. Dit kan soms zo hevig zijn dat de persoon even wegvalt. Veel mensen kennen dit verschijnsel, bijvoorbeeld tijdens een lange en vermoeiende autorit naar een verre vakantiebestemming. Een zeer belangrijke factor die hierin een rol speelt is de biologische klok. Veel machinisten (maar ook chauffeurs, piloten en zeelieden) verkeren als gevolg van hun onregelmatige werkpatronen veelvuldig in een soort "jet lag". Vrijwel iedere machinist van NS Reizigers kent deze vorm van vermoeidheid, die ook wel "de man met de hamer" wordt genoemd.

De vraag die wij ons dan ook gesteld hebben is:
Wij menen op grond van ervaring in ons vak te weten dat een toename van monotonie in ons werk als een contribuerende factor aan "operator's fatigue" kan worden gezien. Is dit ook in de wetenschap en bij instanties die kennis op dit gebied zouden moeten hebben bekend, en zo ja, welke maatregelen hebben die instanties dan bedacht om dit verschijnsel zoveel mogelijk in te dammen?

Met name met behulp van Internet hebben wij vele instanties kunnen bezoeken en hier en daar ook vragen kunnen stellen. De volgende instanties zijn bezocht. Tevens staan de gevonden bronnen en verwijzingen vermeld:

• Railned Spoorwegveiligheid (NL)
  • geen documenten gevonden (!)
• Railtrack (UK)
  • Visual and Mental Acuity Study of Drivers undertaken by the Defence Evaluation and Research Agency for Human Sciences,
  • Impact of Shiftwork and Fatigue on Safety, Railtrack Safety and Standards Directorate, november 2000
• CT : Circadian Techologies (UK)
  • Fatigue in British Traindrivers
  • email-correspontie mr. Goodwin
  • verwijzingen naar diverse universitaire onderzoeken via internet
• NTSB: National Transportation and Safety Board (USA)
  • Northern Indiana Commuter Transportation District Railroad Safety Assessment, NTSB/SIR 99/03
  • Evaluation of US Department of Transport Efforts in the 1990s to Adress Operator's Fatigue, NSTB/SIR 99/01, mei 1999
• NARAP: North American Rail Alertness Partnership (USA)
  • geraadpleegde website
  • invoering tegenmaatregelen bij vele maatschappijen
• AAR: Association of American Railways (USA)
  • geraadpleegde website
• RSAC: Railway Safety Advisory Committee (USA)
  • geraadpleegde website, bestudering diverse rapporten
• BLE: Brotherhood of Locomotive Engineers (USA en Canada)
  • email correspondentie met vice-president George Hucker
  • CANALERT '95 en CANALERT '97
• FRA: Federal Railway Administration (USA)
  • onderzoeksrapporten van spoorwegongevallen en aanbevelingen
• Universiteit van Amsterdam (NL)
  • geen aan spoorwegveiligheid gerelateerde bronnen gevonden
• University of Denver (USA)
  • 'Operator's fatigue countermeasures'

Hierna volgen samenvattingen van de belangrijkste bevindingen uit de rapporten van Railtrack UK, Cirdadian Technologies, het interview met de Brotherhood of Locomotive Engineers en verwijzingen naar - deels wetenschappelijk - materiaal.

• Mental Acuity 4) Study (Railtrack UK)
  De hieronder vermelde tekst is ontleend aan dit Britse rapport. Het is een samenvatting die alleen maar betrekking heeft op de onderwerpen die raakvlakken hebben met procesvereenvoudiging.
  
  Het rapport benoemt drie factoren die raakvlakken hebben met het correct en adequaat reageren op seinen langs de baan en in de cabine:
  • Vermoeidheid;
  • De tijd van de dag en de persoonlijke klok (biologisch ritme);
  • Verwachtingspatronen - zien wat je verwacht in plaats van wat er werkelijk is.

  Verwachtingspatronen van de machinist over welk beeld een sein zal tonen zijn een belangrijke oorzaak van het tot stilstand komen voorbij stoptonende seinen. Railtrack zegt hierover: "Deze verwachtingspatronen kunnen het resultaat zijn van iets te vaak meemaken ("overlearning") of te veel wegkennis op het traject. Dit, in combinatie met de vereiste en ook eenvoudige reactie op AWS (automatic warning system, vergelijk reageren op de Nederlandse ATB 5) kan al snel tot een automatisme worden, in potentie leidend tot toegenomen verveling en verminderde alertheid".

  Naar aanleiding hiervan zijn nog vier dingen onderzocht:

  • Het bestuderen van de roosters van de spoorwegmaatschappijen;
  • Een onderzoek naar wetenschappelijke literatuur over vermoeidheid en werkpatronen;
  • Het verzamelen van electro-psychologische gegevens van treinbestuurders tijdens het uitvoeren van hun werk;
  • Het gebruik van een simulator om de prestaties van machinisten te meten tijdens hun onregelmatige werktijden en op de soort route die wordt gereden.

  Een aantal interessante zaken uit die onderzoeken volgt hierna.

  • Onderzoek naar "drowsiness" (wegdommelen, de man met de hamer) leerde dat de verschillende niveaus van vermoeidheid pieken vertoonden gedurende de dienst. Railtrack zegt hierover ook nog: "Er moet bij een doorsnede van de bestuurders nader onderzoek komen naar de onderliggende oorzaken van die "drowsiness" om er achter te komen wat die effecten nog meer beïnvloedt".
  • Er werd onderzoek gedaan in een simulator om fysiologische, psychologische en gedragsaspecten te onderzoeken op verschillende routes: stoptrein in een stedelijke omgeving en Intercity. De machinisten werden gemeten op "drowsiness". Er werd een verband vastgesteld tussen snelremmingen 5) en de soort route: hoe eentoniger de route werd ervaren, hoe vaker snelremmingen moesten worden gemaakt om het tot stilstand komen voorbij een stoptonend sein te voorkomen. Een belangrijke verklaring lijkt hier te worden gevonden in onderbelasting en eentonigheid.
  • Er werden vaker dips bij machinisten gemeten op eentonige routes en treinseries dan op trajecten waar men meer te doen had, zoals bijvoorbeeld op drukke stoptreinroutes.

  Conclusie van Railtrack: de prestaties van de machinist worden duidelijk beïnvloed door de tijd dat men in dienst is en het soort route waarop men rijdt. Het rijden op monotone baanvakken reduceert de aandachtsspreiding van de machinist en zorgde voor een toename aan snelremmingen om het tot stilstand komen voorbij een stoptonend sein te voorkomen. Vermoeidheid nam toe met de tijd die iemand aan het rijden was, hetgeen effect had op de verschillende niveaus van alertheid.

  In het rapport is nog meer interessante informatie over dit onderwerp te vinden.
  "Voor het besturen van een trein zijn vele vaardigheden nodig, maar het is soms ook bijna een automatisme. Het risico bestaat dat machinisten op hun automatische piloot gaan rijden en slachtoffer worden van afleiding, omdat men niet helemaal met het hoofd bij de taak is.", aldus Railtrack: "Sommige van die dingen moeten wel op routine gaan, zoals het ingrijpen in noodsituaties. Het ideale beeld is dat sommige taakdelen min of meer automatisch gaan en dat andere delen zo worden opgezet dat zij een grotere mentale betrokkenheid vragen, teneinde interesse vast te houden en verveling tegen te gaan".

  Railtrack benoemt twee oplossingsrichtingen voor deze problematiek:

  1. maak de taak aantrekkelijker;
  2. verander de omgeving waarin de taak wordt uitgevoerd.

  Railtrack geeft aan dat er nog het nodige werk te doen is. Letterlijk: er moet verder onderzoek komen naar de verschillende alertheidsniveaus gedurende een dienst en de effecten van het type dienst en route op de machinist. Dit heeft geleid tot een onderzoek naar de relatie tussen vermoeidheid en werkpatronen, dat hierna wordt toegelicht.

• Samenvatting "Fatigue in British Traindrivers"
  In Engeland werd onderzoek verricht naar de alertheid van treinmachinisten tijdens het besturen van een trein. Belangrijkste onderzoeksaspect was het optreden van de zogenaamde 'micro-sleep burst', ofwel het 'langskomen van de man met de hamer'. Het onderzoek werd uitgevoerd door Circadian Technologies onder leiding van dr. Moore - Ede, president van CT en voorheen professor in psycho-sociologie aan de Harvard Medical School. De resultaten liegen er niet om.
  De samenstellers van dit rapport wisten de hand te leggen op dit onderzoek. Hieronder de conclusie dat het verschijnsel als veroorzaker van ongevallen hoog scoort. Omdat op dit onderzoek een copyright van toepassing is, kan hieruit niet worden geciteerd. De onderstaande informatie is ontleend aan een artikel in The Sunday Times van 31 oktober 1999.
  Tijdens uitgevoerde testen werden 500 machinisten tijdens het besturen van een trein onderzocht op het voorkomen van "micro-sleep". Voorbeelden die worden getoond zijn het laat remmen voor een stoptonend sein en zelfs het totaal in slaap vallen van een machinist terwijl de trein in een tunnel rijdt.
  
  Door Circadian Technologies werd het volgende gedaan:
  
  • treinmachinisten werden geïnterviewd;
  • er werd onderzoek verricht bij machinisten;
  • er werd meegereden in de cabine van treinen;
  • er werden managers geïnterviewd;
  • bij machinisten werden proeven gedaan in een simulator;
  • alle gevallen van het tot stilstand komen voorbij een stoptonend sein werden geanalyseerd.

  Uit dit asessment bleek dat 55% van de machinisten zegt ten prooi te vallen aan "nodding off", wegdommelen tijdens het rijden: 30% ervaart dit maandelijks/wekelijks en 10% zelfs dagelijks.
  Verder werd vastgesteld dat het verschijnsel "fatigue" bijdraagt aan 33% van alle gevallen van het tot stilstand komen voorbij een stoptonend sein.
  Er werd vastgesteld dat deze problematiek in Engeland hoog scoort t.o.v. spoorwegmaatschappijen in Canada en de Verenigde Staten. Dit is aanleiding geweest in Canada en de Verenigde Staten op zoek te gaan naar meer informatie over dit onderwerp.

  Niettemin zeggen de bovenstaande cijfers wel degelijk iets over de risico's bij het besturen van treinen. Het besturen van een trein is een vak op zich dat van de machinist een hoge mate van concentratie en aandacht vraagt. Als een rit of een dienst normaal verloopt, is het de kunst de gehele dag alert en geconcentreerd te blijven op zaken de eigenlijk 'gewoon' goed gaan.
  Hoewel ook Nederlandse machinisten het verschijnsel van 'de man met de hamer' maar al te goed kennen - vooral als gevolg van de zware dubbele onregelmatigheid - kan totnogtoe enige afleiding worden gevonden door tijdens de dienst een andere trein op een andere route te rijden. Ook wisseling in materieeltypen kan bijdragen aan het doorbreken van het gevoel van monotonie en het verminderen van het risico op de beruchte vaste verwachtingspatronen. Even iets anders doen - hoewel op zeker moment geen enkele lijn of materieeltype nog echte verrassingen biedt, dat zou trouwens ook niet best zijn - helpt wel om de aandacht er bij te houden.
  Ook in de 'Mental Acuity Study' wordt onderkend dat zowel verandering van omgeving en verandering van taak (-aspecten) van invloed zijn op de prestaties van een machinist. Railtrack beveelt zo'n verandering zelfs sterk aan.

  De bevindingen van de Engelse studies zijn - met in achtneming van de andere arbeidsomstandigheden bij onze overzeese buren - alarmerend. Voor zover bekend is er in Nederland nog nooit onderzoek gedaan naar deze zaken. Het is dan ook te gemakkelijk om aan te nemen dat het na invoering van de procesvereenvoudiging 'allemaal wel mee zal vallen'. De directie van NS Reizigers bagatelliseert deze zorgen stelselmatig en zegt: "Jullie zijn er op geselecteerd en kunnen die monotonie wel aan". De weg van de minste weerstand, waardoor vele machinisten zich ronduit beledigd voelen.

• Overige verwijzingen bij Circadian Technologies In de bibliotheek van Cicadian Technologies werden nog de volgende wetenschappelijke verwijzigen gevonden:
  
  • Human vigilance in railway and long-haul freight operation, Cabon/Koblenz/Fouillot, 1993:
    "Duidelijke indicatie om de gevonden verschijnselen nader te verklaren. Er moet specifiek aandacht besteed worden aan de maatregelen die concentratieverlies in operationele dienst kunnen bestrijden".
  • Database study of factors associated with work-induced fatigue, Finkelmann, 1994:
    "Weinig uitdaging, weinig invloed, monotonie, sleur en saaiheid en verveling werden door medewerkers geassocieerd met "job fatigue".
  • Monotony effects of the work of motormen during high-speed train operation, Endo/Kogi, 1975:
    "Er zijn aanwijzingen gevonden dat onderbelasting en de daaruit voort vloeiende monotonie factoren zijn die bijdragen aan de ontwikkeling van "driver's fatigue"

  Duidelijke aanwijzingen dus.......

• Brotherhood of Locomotive Engineers (BLE)
  In Amerika zijn veel ongelukken gebeurd als gevolg van "operator's fatigue". Bij de spoorwegen is een uniek samenwerkingsverband ontstaan tussen de verschillende spoorwegmaatschappijen, de overheid en o.a. de Brotherhood of Locomotive Engineers (één van de oudste spoorwegvakbonden). George Hucker was daar als vice president van die bond zeer nauw bij betrokken. In email-verkeer met één van de machinisten van NS Reizigers heeft hij hierover verslag gedaan.
  Uit de informatie van Hucker blijkt dat er in Amerika talloze initiatieven en programma's zijn gestart om het verschijnsel te bestrijden. Daarover wordt onder andere bericht in het CANALERT-rapport en in publicaties van The National Transportation and Safety Board en de University of Denver.
  Hucker meldde dat monotonie zeker wordt erkend als "contributing factor to engineer's fatigue". Hij wist ook te melden dat met name de zogenaamde "shortlines and regional commuter services" hiermee aan de slag waren geweest. Monotonie was bij deze bedrijven gemakkelijker aan te pakken dan bijvoorbeeld bij de goederenvervoerders, die vaak over zeer lange afstanden rijden.

Aan de hand van deze verkenning concluderen de onderzoekers het volgende:

• monotonie draagt bij aan het verschijnsel "driver's fatigue", dat door de dubbele onregelmatigheid bij veel medewerkers toch al pregnant aanwezig is;
• het verschijnsel "driver's fatigue" veroorzaakt wereldwijd vele zeer ernstige ongevallen;
• in het buitenland wordt het "minder monotoon maken" als één van de oplossingen gezien om dit verschijnsel te bestrijden;
• op Nederlandse sites (o.a. bij Railned) is over dit verschijnsel niets te vinden.

De onderzoekers hebben helaas ook moeten constateren dat de door NS Reizigers uitgevoerde en door een professor aan de Universiteit van Amsterdam getoetste risico-analsye met betrekking tot de effecten van de procesvereenvoudiging op de spoorwegveiligheid voor hen onbereikbaar bleef. Diverse machinisten hebben inzage in, danwel een kopie van dit document gevraagd bij hun directe leidinggevende. In een aantal gevallen luidde het antwoord op de vraag zelfs: "Ik heb geen idee waar je het over hebt". Ook naspeuringen naar dit document hebben geen inzicht in de inhoud hiervan opgeleverd.
Dat het zoeken naar een dergelijk document zo lastig is, werkt slechts de indruk in de hand dat het bewust "onder de pet" wordt gehouden. Sommigen vragen zich zelfs af of die risico-analyse wel bestaat.

Wat betreft de machinisten:

De onderzoekers hebben niet kunnen vaststellen of de risico-analyse van NS Reizigers, zo deze al daadwerkelijk bestaat, zo diepgaand is geweest als sommige andere onderzoeken in het buitenland. Er bestaan dan ook ernstige twijfels aan de realiteitswaarde van dit document. In de gehele wereld wordt het verschijnsel "driver's fatigue" gezien als een ernstige bedreiging van de spoorwegveiligheid. Machinisten kunnen dit vanuit hun vakmanschap, en daarmee vanuit hun expertise, volledig beamen.
Een open benadering, bijvoorbeeld door het bespreken van die risico-analyse in het werkoverleg, had tot een goede discussie kunnen leiden. Een goed onderbouwde analyse had veel minder als de spreekwoordelijke stookolie gefungeerd als in de situatie van nu, waarbij nota bene ook nog eens een vage professor ten tonele wordt gevoerd. Zoals Stekelenburg al zei: "Communiceren doe je niet door met een microfoon op je colbert in een loods te gaan staan".

Wat betreft de conducteurs:

Voor de conducteurs - inmiddels erkend als het gevaarlijkste beroep van Nederland - speelt ook nog eens de agressie op de trein en in de stations een belangrijke rol. Door verhuisregelingen aan te bieden, nadat een agressieve zwartrijder zich niets heeft aan getrokken van een straatverbod, erkent de directie het probleem. Met de gekozen oplossing slaat men echter de plank volledig mis: mensen hebben ook partners met een baan en andere verplichtingen die hen aan een woonplaats kunnen binden. En dan nog: hoeveel leed moet er dan eerst geleden zijn? Er zijn aantoonbare gevallen van agressie en stalking die het probleem illustreren. Ook in het advies van KPMG aan de directie wordt 'wraak door reizigers' als risicofactor benoemd.
Een oplossing zou hier mede gevonden kunnen worden in het aanstellen van voldoende bevoegd personeel en het afdwingen van aanwezigheid van de Spoorwegpolitie, zoals deze ook wordt benoemd in het KPMG-rapport terzake (hoofdstuk 'Sociale veiligheid' 5.1.1.) Door personeelsgebrek en problemen met de communicatiemiddelen kan hieraan geen invulling worden gegeven. In plaats hiervan worden er treinsurveillanten aangenomen en beveiligingsbeambten op stations geparkeerd, die helaas geen enkele bevoegdheid hebben. De vraag dringt zich op wat er van het anti-agressiebeleid in de praktijk terecht komt.
Een vage formulering in de zin van "we hebben het onderzocht" is niet voldoende om het rijdend personeel van het tegendeel te overtuigen. Machinisten en conducteurs zijn over het algemeen mensen met een zeer groot verantwoordelijkheidsgevoel. Daar wordt men reeds bij aanname op getest. Verder dient de directie van NS Reizigers in acht te nemen dat de meesten van hen bovendien niet achterlijk zijn, sterker nog, de aanwezigheid van gezond verstand wordt in deze als maar meer door winst en "return on investment" beheerste wereld een schaars goed. Daarmee behoeft niemand het nog vreemd te vinden dat een groot deel van het personeel er van overtuigd is dat de directie van NS Reizigers kennelijk allerlei 'verborgen agenda's' hanteert om uiteindelijk toch haar zin te krijgen. Ter illustratie: het programma 'Bestemming: Klant' leek in eerste instantie bedoeld voor een betere dienstverlening aan de klant. Later verklaarde de president-directeur in een interview met De Volkskrant (december 2000) echter dat het eigenlijk te doen was om het breken van de macht van het personeel.

Wat betreft de klant

Het rijden voorbij een stoptonend sein door een machinist kan fatale gevolgen hebben. Bekende voorbeelden zijn de spoorwegramp bij Harmelen in 1962, waar twee treinen frontaal op elkaar botsten, een vergelijkbaar ongeval in Paddington (UK) in 1999 en de frontale treinbotsing in België op 27 maart 2001 waarbij 9 doden vielen. Het ongeval in Paddington heeft er toe geleid dat serieus onderzoek is gestart naar 'driver's fatigue' als mogelijke oorzaak. De klant van NS Reizigers zal er altijd op moeten kunnen vertrouwen dat de vervoerder al het mogelijke doet om een zo veilig mogelijk vervoer te waarborgen. Veilig werken door machinisten is daarbij een essentiële voorwaarde.
Eén van de belangrijkste taken van de conducteurs is het bewaken van de sociale veiligheid in en rond de trein. Zij beschikken hiertoe onder andere over de bevoegdheid van Buitengewoon Opsporings Ambtenaar (BOA). Dit geeft conducteurs de bevoegdheid op te treden en bijvoorbeeld processen-verbaal op te maken. Als de veiligheid van de conducteur niet gewaarborgd wordt, kan deze de veiligheid van de klant ook niet garanderen. Conducteurs beschikken tevens over het diploma EHBO. Door personeelsgebrek rijden er veel treinen rond zonder conducteur of met personeel dat deze bevoegdheden niet heeft, maar wel is geuniformeerd als conducteur. Dit personeel is door gebrek aan opleiding niet in staat tot adequate hulpverlening en handelend optreden bij calamiteiten. De klant van NS Reizigers zal er altijd op moeten kunnen vertrouwen dat de vervoerder al het mogelijke doet om zorg te dragen voor sociale veiligheid in en om de trein.
Door invoering van 'het rondje om de kerk' worden de veiligheidsrisico's voor de klant alleen maar groter. Een samenhangend netwerk van reizigersvervoer per trein in Nederland, dat behoort tot de beste ter wereld, dreigt ten prooi te vallen aan winstmaximalisatie, beursgang, opsplitsing in meerdere bedrijven en onduidelijke Europese regelgeving.

Op grond van de bevindingen in dit rapport doen de onderzoekers de volgende aanbevelingen.

1. De directie van NS Reizigers wordt aanbevolen de procesvereenvoudiging van de diensten van het rijdend personeel onmiddellijk stop te zetten, omdat de veiligheidsrisico's hiervan op dit moment niet zijn te overzien. Monotonie is een zeer grote risicofactor in spoorwegveiligheid, een factor die onverwijld buiten spel gezet dient te worden;
2. De directie van NS Reizigers wordt aanbevolen de vakinhoudelijke expertise van het uitvoerende personeel beter te benutten bij het voorbereiden en invoeren van wijzigingen in de bedrijfsvoering;
3. De directie van NS Reizigers zal de eigen risico-analyse met betrekking tot de gevolgen van de procesvereenvoudiging voor de spoorwegveiligheid en de bijbehorende beoordeling hiervan door de Universiteit van Amsterdam openbaar moeten maken. Op zijn minst zal deze risico-analyse moeten worden besproken met het betrokken personeel;
4. De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen in Nederland onderzoek te laten verrichten naar de relatie tussen de genoemde procesvereenvoudiging en de spoorwegveiligheid op het Nederlandse railverkeersnet, bijvoorbeeld door het Instituut voor Preventieve Geneeskunde van het TNO in Delft;
5. De minister van Verkeer en Waterstaat, de directie van NS Reizigers en alle overige instanties en bedrijven die betrokken zijn bij het railverkeer wordt aanbevolen gebruik te maken van expertisie over de in dit rapport genoemde onderwerpen bij buitenlandse instanties en bedrijven, danwel in Nederland over te gaan tot initiatieven op dit gebied.

Maart 2001,

Onderzoeksgroep namens de voormalige personeelscollectieven van NS Reizigers

Noten
1) Reizigerstreinen hebben allemaal een nummer dat verwijst naar de dienstregeling volgens het spoorboekje. Alle treinen met dezelfde begincijfers over de dag noemt men een treinserie: zij volgen steeds hetzelfde traject.
2) Bekendheid met diverse baanvakken is een opleidingseis, voordat men op die lijnen treinen mag besturen.
3) Acuity: scherpte, alertheid
4) ATB: automatische treinbeïnvloeding. Systeem dat de machinist controleert op het reageren op een opgedragen snelheidsbegrenzing. Het systeem kan ingrijpen en de trein tot stilstand brengen, maar niet altijd voorkomen dat de trein door een rood sein rijdt.
5) Snelremming: het door de machinist aanwenden van de maximale remkracht van de trein om een noodstop te kunnen maken, te vergelijken met het bedienen van de noodrem.