NS Reizigers.
In de periode van 3 mei tot en met 9 mei 2001
Utrecht, 10 mei 2001
Na elke alinea wordt er als dit
nodig is een aantal opmerkingen geplaatst.
Dit zal in een andere kleur gebeuren.
NS
Reizigers. Inhoudsopgave
2
Bevindingen
2.1
Wat gebeurde er op 30 april 2001
a. Aanvoer reizigers
b. Vollopen station en misbruik noodrem (11.00- 13.00 uur)
c Stillegging treinenloop en besluit tot noodplan (13.00- 16.00 uur)
d. Functioneren
noodplan en op..tarter) treinverkeer ( 15.OO -19.00 uur)
e. Afsluiten station (19.00 -22.00 uur)
f. Afvoer reizigers later op de avond
2.2 Voorbereiding
a Ervaring voorgaande jaren
b Voorbereiding 2001
3 Analyse
3.1
Hoofdlijnen
a De onverwachte concentratie in aanvoer en frequent misbruik van de
noodrem.
b. De dienstregeling.
c. Crisisbesef en opschaling
d. Organisatiewijziging NSR. Railverkeersleiding
e. De kwetsbaarheid van het noodplan
3.2 Analyse, overig
a. Alternatief vervoer
b
Het functioneren van het Plaatselijk Actiecentrum (PAC)
c
Communiceren met reizigers
d
Communiceren met personeel
e
Attitude reizigers
f
Attitude uitvoerend personeel
g
Nazorg
h Capaciteit van de Spoorwegpolitie
44.
Conclusies
4.1
Algemeen conclusie
4.2
Aanvullende conclusies
bijlage
1 Inleiding
Op 30 april 2001-Koninginnedag- hebben zich op en rond Amsterdam CS ernstige verstoringen voorgedaan in treinenloop, reizigersvervoer en openbare orde. Reizigers hebben Amsterdam niet kunnen bereiken of voor de aankomst in Amsterdam en bij vertrek uit Amsterdam lang tot zeer lang (uren) moeten wachten. De toegang tot het station aan de voorzijde is in de avond een aantal uren afgesloten geweest omdat het reizigersaanbod niet verwerkt kon worden. In de samengestroomde menigte werden door dronken relschoppers massaal vernielingen aangericht; er werd door het publiek gegooid met hekken en losgetrokken betontegels en de inmiddels geformeerde ME-linies dreigden doorbroken te worden. De ME heeft hierop charges uitgevoerd om de menigte te verspreiden. Er zijn gewonden gevallen, er hebben zich emotioneel bedreigende situaties voorgedaan, eveneens is materiele schade ontstaan zowel buiten als binnen het station. Naar aanleiding van deze voorvallen heeft de directie van NS Reizigers opdracht gegeven de gang van zaken rond het reizigersvervoer op 30 april jl. te onderzoeken en met aanbevelingen te komen om herhalingen te voorkomen. Dit onderzoek is uitgevoerd door de programmamanager sociale veiligheid van NS(mr. Giséle van Zeben mpa) bijgestaan door de directiesecretaris van NSR (Sander van Gullik)
Het onderzoek heeft plaatsgevonden in de week van 3 t/m 9 mei 2001. Het
bestaat uit een documentenstudie en een aantal interviews.
Er zijn ca 15 gesprekken binnen en 5 gesprekken buiten het concern gevoerd met in totaal ca 30 personen. De Netwerkonderdeelscommissie heeft zich intensief betrokken getoond hij de evaluatie. Ook het management van regio Randstad Noord heeft aangedrongen op een evaluatie
Alle
gesprekken zijn openhartig verlopen, de medewerking was goed. Omdat volledige
vertrouwelijkheid is toegezegd zijn er geen gespreksverslagen gemaakt. Het
rapport is opgesteld in de vorm van een samenvattend verslag.
Waarom
zijn er geen verslagen?
Als de gesprekken openhartig
zijn verlopen, en de medewerking
zo goed is geweest is het te begrijpen dat
personeel vertrouwelijkheid is gegarandeerd.
Maar
van de op deze dag verantwoordelijke MANAGERS hadden best de naam en toenaam
in dit eenzijdige rapport vermeld mogen
2.1
Wat gebeurde er op 30 april 2001
a.
Aanvoer reizigers
Koninginnedag
2001 leek in niets af te wijken van voorgaande jaren. De eerste uren waren
rustig, uitzonderlijk rustig zelf. NS had ongeveer dezelfde
dienstregeling ingesteld als de laatste drie jaar en verwachte net als
Spoorweg en Regiopolitie geen bijzonderheden. In het Plaatselijk Actiecentrum
(PAC)van NSR, volgens het draaiboek de
'spin in het web”, gericht op beleidsbepaling en afstemming en de
coördinatie en aansturing van de informatiekanalen hadden betrokkenen hun
posities ingenomen.
Er
waren geen bijzondere maatregelen getroffen naar aanleiding van het door de
Mond- en Klauwzeercrisis geannuleerde bezoek van de Koningin aan o.a. Meppel
en Hoogeveen en de daarmee samenhangende televisie utzending. De
weersverwachting was matig. Het weer was
echter 's morgens vroeg al boven verwachting mooi. En de aanvoer piekte; snel
al in de ochtend om ca 10.00 uur kwamen de eerste berichten dat het zeer druk
was. De indruk bestaat bij NS
medewerkers dat het reizigersaanbod in de eerste uren duidelijk hoger
was dan wat de afgelopen jaren gebruikelijk was.
Wie
waren dit?
En is dit geen inschattingsfout van het management?
b.
Vollopen station en misbruik noodrem (11.00- 12.30 uur)
Aangenomen
kan worden dat het op de perrons en in de stationshal rond 10.00 uur in hoog
tempo volgelopen is en dat de reizigers niet voldoende snel konden worden
afgevoerd uit de gevarieerde treinen. Tussen 10.30 en 1130 uur zijn de Midden-
en Oosttunnel van het CS 'vol". Vertragingen voor aankomende reizigers
-vaak veroorzaakt door misbruik van de noodrem zijn mogelijk in die periode al
opgelopen naar ca een uur. Op en rond CS worden vanaf ca 10,00 uur misbruik,
van de noodrem gemeld met rond 11.00 uur de eerste ernstige verstoring. In een
wisselstraat komt een trein uit Enkhuizen tot stilstand door
misbruik van de noodrem. Het gaat om een volle trein waarin meerdere plaatsen
aan de noodrem is getrokken. Omdat het
deblokkeren van een noodremtrekking
handmatig moet gebeuren door een conducteur
op de plaats waar de trekking zich heeft voorgedaan, gaat dit met
meerdere blokkades in een overvolle trein lang duren. Door de locatie in de
wisselstraat zijn 8 sporen gedurende bijna een uur geblokkeerd. Dit heeft
ernstige vertraging opgeleverd in de aanvoer van andere reizigers.
Een
half uur later komt een, trein uit de richting Sloterdijk tot stilstand door
misbruik van de noodrem. De trein heeft inmiddels meer dan een uur vertraging
opgelopen door herhaald misbruik maken van de noodrem in die trein. Ook in de
Hemtunnel is aan de noodrem getrokken, dat is extra spannend. Bovendien werd
het licht uitgedaan door baldadige passagiers, die vervolgens
hun eigen berichten gingen omroepen. Uiteindelijk is deze trein tussen
Sloterdijk en CS ter hoogte van de Singelgracht leeggestroomd over het
spoor. Daartoe zijn door reizigers in de trein glaasjes geforceerd zodat de
deuren geopend konden worden. Vele honderden -zo niet meer dan duizend
reizigers vervolgden hun weg te voet - jong en oud, moeders met kinderenwagens
over het spoor. Railverkeersleiding heeft hierop om ca. 11,30 uur besloten het
treinverkeer over 6 sporen tijdelijk stil te leggen omdat anders te veel
risico’s voor de over het spoor lopende reizigers zouden ontstaan. Om 11.30
uur is de wachtdienst van de Railverkeersleiding gearriveerd in verband met de
vele verstoringen. Om 12.00 uur is de treinloop hervat. De aanvoer bood toen
al een chaotisch beeld, treinen stonden in rijen te wachten op binnenkomst of
stonden gereed voor vertrek, overvol te wachten op omringende stations.
c.
Stillegging treinenloop en besluit tot noodplan (12.30-
16.00 uur)
Om
ca 12.30 uur is na overleg met
het Plaatselijk Actiecentrum door de Railverkeersleiding besloten om het
treinverkeer tijdelijk volledig stil te leggen ('isoleren ' van CS) Dat
betekende o.a. dat er van omliggende stations geen
nieuwe treinen richting Amsterdam mochten vertrekken.
Wel moesten treinen die op dat moment aan weerskanten van het station
nog stonden te wachten gelegenheid krijgen
het station binnen te rijden om de reizigers te laten uitstappen. In de
praktijk kan met een dergelijke stillegging en het weer opnieuw opstarten van
het treinverkeer al snel twee uur gemoeid zijn. De
beslissing is door de adjunct-directeur
Productie Railverkeersleiding genomen in overleg
met de directievoorzitter NS Reizigers. Deze beslissing is door het PAC
gemeld aan de produktiedirecteur Randstad Noord. De beslissing is ook door de
Spoorwegpolitie medegedeeld aan de Uniformdienst Commandokamer van de
regiopolitie Amsterdam-Amstelland (de UCK.) Een
kaderlid van de Spoorwegpolitie is de hele dag nabij het
Plaatselijk Actiecentrum geweest en heeft overdag exclusief de contacten met
de UCK onderhouden.
Wie
waren deze personen? En hoezo nabij?? Men leest hier dat de persoon er NIET
geweest is!
In
overleg met de Railverkeersleiding werd vervolgens tussen 14.00 uur en 1500
uur een noodplan gevormd analoog aan de recent gebruikte noodplan tijdens de
staking van NS personeel. Het plan houdt in dat treinen met vaste koppels
personeel worden bemenst en alleen als stoptrein één vast traject rijden van
Amsterdam CS naar een knooppuntstation buiten
Amsterdam(Haarlem,Alkmaar,Lelystad,Amersfoort,Schiphol) De planning was dat de
treinen twee maal per uur dus ca 12 treinen per uur. Als het opstarten goed
zou verlopen zou de frequentie in de loop van de middag verder opgevoerd
kunnen worden. Volgens
de oorspronkelijke geplande verstrekte
zaterdagsdienstregeling zouden er 42 treinen per uur moeten rijden. Dit
noodplan is eerder met succes gebruikt om na volledige stillegging de
treinenloop weer te hervatten. Het was de bedoeling om rond 16.00 uur de
treinenloop weer op te starten.
Er was niets versterkt. Het was een
normale zaterdagse dienstregeling. Er wordt ook daarom later geschreven, en
terecht over het materieel tekort. Zie ook hier.
Opgemerkt
moet worden dat er
ondertussen een aantal complicaties waren bijgekomen. Zoals gebruikelijk vond tussen (globaal) 14.00 -16.00 uur de
wisseling van de vroege -en late diensten plaats. Een deel van het
NS-personeel is gewend om woon- werkverkeer met de trein af te leggen
en diezelfde treinen waren inmiddels ernstig vertraagd. Personeel van NSR
melde zich in Amsterdam via het GSM-net "op en-af" trein bij de
eenheid Bijsturing Personeel en Materieel (BMP) voor wijzigingen in de dienst;
daar zitten de mensen die personeel instructies moeten geven als de
dienstregeling wordt aangepast. Het * Libertel
GSM-netwerk was echter vanaf ca14.00 uur overbelast en derhalve beperkt
tot niet te gebruiken. De taak
van de eenheid BMP die niet is gehuisvest is op de locatie waar het personeel
daadwerkelijk binnenkomt en beschikbaar is (van belang als het GSM-netwerk is
uitgevallen) is om ca 15.00 uur tijdelijk door het PAC overgenomen. Door
medewerkers uit het PAC zijn vervolgens koppels gevormd die aan treinen werden
toegewezen. De medewerking van het rijdend personeel was goed.
TELFORT.
Trouwens uit bovenstaande alinea blijkt dat men ook de normale dienst
niet in de hand heeft. Het `s-middags opnieuw moeten melden geeft dit ook nog
eens extra aan.
Het in
(aanvang dienst) en uitdienst (einde dienst) melden gebeurt via de
Wieglandkaart in PIUS
Het gedurende de werkdag “op
– en – af trein” melden via de GSM bij BMP (Bijsturing Materieel en
Personeel.)
Het
zicht op het materieel was tegen die tijd ook gebrekkig; perronopzichters
moeten via een computersysteem (PRI) aan de eenheid BMP doorgeven waar het
materieel zich bevindt zodra dit afwijkt van de planning. Er waren inmiddels
op andere stations ook zoveel problemen gerezen dat het daar aanwezige
personeel er niet meer aan toe kwam om de wijzigingen op de gewenste wijze
door te geven.
Hoe
ging dat dan vroeger? Alles liep toen toch goed.
d.
Functioneren noodplan en opstarten treinverkeer (16.0O -19.00 uur)
Het
noodplan functioneerde slechts
beperkt. Er waren problemen met
beschikbaarheid van materieel en personeel maar dat waren niet de enige. Er
waren meer complicaties. Treinen richting Amersfoort die volgens afspraken
naar een bepaald spoor geleid moesten worden konden daar niet langs komen
omdat er een afgekoppeld treinstel stond, achtergelaten omdat er door
reizigers in dat rijtuig notoir werd getrokken. Afvoer
van materieel was vervolgens niet snel genoeg te regelen, hetgeen wel
noodzakelijk was. Dat betekende dat langs wachtende reizigers op
een overvol perron ineens van perron moesten wisselen. Dit had weer tot gevolg
dat mensen massaal over de sporen gingen lopen. Het vertrek van treinen werd
vaak vertraagd door misbruik van de noodrem. Ook kwam het voor dat treinen
bestormd werden door reizigers waarbij deuren ontzet raakten en ramen werden
ingeslagen waardoor de treinen niet konden vertrekken. Of de mensen bleven op
de treeplanken van de trein staan waardoor sluiting van de
deuren niet mogelijk was.
Als
men niet had besloten om dat het
materieel naar de Watergraafsmeer
af te voeren, en het genoteerd
had was het overzicht behouden gebleven.
En het personeel was tenslotte op CS.
De
afvoer naar bijvoorbeeld Haarlem, Schiphol en Alkmaar lijkt
uiteindelijk redelijk verlopen te
zijn, hoewel ook daar het treinverkeer tussentijds een uur stillag. De afvoer
naar Utrecht was zeer matig en de afvoer naar Amersfoort heeft urenlang
volledig stilgelegen. Het aanbod van reizigers die
Amsterdam wilden verlaten kon niet verwerkt worden. Wat uiteindelijk
aan aantallen reizigers in dit tijdsvak is afgevoerd is
niet te achterhalen. Het aanbod van reizigers nam toe aan het einde van
de middag. De spanning onder de reizigers ook.
gevolg
zie hier .
e.
Afsluiten station (19.00 -22.00 uur)
Tussen
16.00 en 1800 uur werd het steeds drukker en uiteindelijk ook grimmiger
op en In het station. Rond 18.00 uur werd door de Spoorwegpolitie aan de UCK
bericht dat overwogen werd het station af te sluiten. Dit is van belang omdat
gesuggereerd is dat tot afsluiting werd overgegaan zonder enige voorafgaande
waarschuwing aan de lokale autoriteiten. De aankondiging namens NS dat
overwogen werd het station af te sluiten mag
opgevat worden als een mededeling dat de toestroom/afvoer van reizigers voor
NS onbeheersbaar dreigde te worden.
Vraag
het aan Job Cohen hoe dit precies is gegaan.
Rond
19.00 uur kwamen signalen binnen dat NS.personeel in uniform werd bedreigd.
Het personeel van de loketten in de centrale hal had zich teruggetrokken in de
keuken of onder de balie en perron- en treinpersoneel werd geslagen en met
stenen bekogeld.
Om ca
19.00 uur is het station daadwerkelijk gedeeltelijk afgesloten (gedeeltelijk
de Oost-Middentunnel aan de voorzijde) De noordzijde is voortdurend open
gebleven. Over de afsluiting heeft overleg plaatsgevonden tussen PAC en
spoorwegpolitie. De UCK is geïnformeerd. De afsluiting is in verband met de
te verwachten openbare orde en veiligheidsprikkelingen zolang mogelijk
uitgesteld. Tot daadwerkelijke afsluiting is overgegaan omdat gevreesd werd
voor slachtoffers in de oververhitte menigte in de beperkte ruimte. Rond 18.30
uur zijn mensen onwel geworden op verschillende perrons. Een alternatief voor
afsluiting was niet aanwezig.Ook bij regiopolitie bestond geen twijfel over de
juistheid van de beslissing(zie de evaluatie van de Driehoek van 7 mei 2001.
Tussen 19.00 en 22.00 uur raakte het station overvol. Een deel van het
wachtend publiek is overgegaan tot vernielingen en bedreigingen van de
inmiddels aanwezige ME. Deze heeft hierop charges uitgevoerd.
f.
Vertrek reizigers later op de avond
Vanaf
20.00 uur is geprobeerd om alternatief busvervoer te regelen. Dat lukte niet
via Connexxion omdat zij geen materieel tot hun beschikking hadden. De 10
bussen van Connexxion die wel aanwezig waren zaten reeds vol met
passagiers voor Noord-Holland.
NS
Reizigers heeft nog wel moeite gedaan elders
bussen te krijgen. Uiteindelijk zijn er via een particuliere
touroperator twee bussen besteld. Door het gemeentebestuur van Amsterdam is
ervoor gezorgd dat het GVB
rond middernacht een twintigtal bussen ter beschikking heeft gesteld voor
afvoer van reizigers. Het rijden van de treinen werd vroeg in de avond verder
bemoeilijk omdat het personeel bang was door agressieve lieden onder het
wachtend publiek mishandeld te worden. Na 21.00 uur kwam er meer schot in de
zaak omdat de Spoorwegpolitie angstig personeel
naar de trein heeft begeleid. Vanaf 00.30 uur lijn er gefaseerd nieuwe
groepen reizigers tot het station toegelaten. Tot ca 03.00 uur zijn reizigers
afgevoerd met treinen en
bussen.
Is
dan niet allang de grens bereikt??
2.2.
Voorbereiding
Het
aantal bezoekers aan Amsterdam op Koninginnedag is aan wisseling onderhevig en
dus ook het aantal reizigers van NS van en naar de hoofdstad. Problemen met
aanvoer en noodremmisbruik hebben zich eerder voorgedaan. In 1991(ca 1 miljoen
bezoekers aan Amsterdam, ca 300.000 treinreizigers) waren die problemen zo
omvangrijk dar NS in samenwerking met het GVB een aangepast vervoersplan heeft
gemaakt. De aanpak was tweeledig. NS voerde een actief ontmoedigingsbeleid
naar haar klanten om door te reizen naar Amsterdam Centraal. Daartoe werd in
een vroeg stadium al begonnen met de verkoop van speciale
Koninginnedagretouren die recht gaven op een treinvervoer naar en van de
randstations van Amsterdam (Muiderpoort, Sloterdijk, Amstel, Amsterdam-Zuid)
en aansluitend lokaal openbaarvervoer naar het centrum. De treinen reden
vervolgens bijna leeg door naar Amsterdam CS om een goede afvoer van reizigers
mogelijk te maken. In de communicatie met de klant werd sterk aangedrongen op
het overstappen op lokaal openbaarvervoer. Het GVB zorgde voor het
noodzakelijk materieel om de reizigers verder te vervoeren. Het tweede deel
van de aanpak was het voorhanden hebben van een noodscenario en de
beschikbaarheid van extra personeel en materieel voor het geval het
noodscenario uitgevoerd zou moeten worden. Het noodscenario hield in dat
treinen alleen op een vast traject rijden met een vaste bemensing en
‘keren”bij de randstations(zie hierboven.) Hier is extra personeel en
materieel voor nodig. Deze aanpak heeft een aantal jaren goed gewerkt.
Inzetten van het noodscenario was niet nodig. De aantallen bezoekers van
Amsterdam liepen terug in de loop van de jaren negentig tot 450.000 a 500.000.
Het aantal treinreizigers liep daarmee ook terug. Het rustige beeld rond het
vervoer van reizigers op Koninginnedag in combinatie met afnemende aantallen
reizigers heeft in NS doen besluiten in 1998 de aangepaste regeling voor
Koninginnedag te verlaten.
De aangepaste dienstregeling is op enig moment verlaten omdat op zich klanten
het liefst naar Amsterdam CS willen, Amsterdam CS meer treinen en
stationscapaciteit heeft gekregen, het contact met GVB herzien moest worden,
er een dalende tendens in reizigersaantallen optrad en dit plan extra
materieel en personeel vraagt. Dit betekende dat er geen speciale retours met
recht op lokaalvervoer meer
werden verkocht. Wel werd er een versterkte zaterdagdienstregeling
gereden die er
het aanbod van passagiers zou moeten kunnen verwerken. De afgelopen
jaren hebben zich daarbij geen bijzondere problemen voorgedaan. De gang
van zaken bij deze Koninginnedag werd door NSR en Railverkeersleiding
achteraf steeds geëvalueerd. Dit gaf geen aanleiding tot wijzigingen.
De
voorbereiding van Koninginnedag 2001 heeft niet in opmerkelijke zin afgeweken
van de voorbereiding van de laatste 2 á 3 jaar. Door medewerkers van het
stafbureau Productie Services
is een plan van aanpak voor de treindienst ontwikkeld, redelijk analoog
aan hel plan van de laatste jaren. Er zou gereden worden met een zogenaamd
versterkte zaterdagregeling: verlengde treinen, 42 treinen per uur zowel
ingaand als uitgaand, hetgeen neerkomt op een verwerkingscapaciteit van circa
30.000 reizigers per uur. Een exact beeld van het totaal aantal reizigers
heeft NS niet omdat het reizigersaanbod op Koninginnedag een mix is van
abonnement en dagkaarthouders en “vrij-rijders”. NS is uitgegaan van
hetzelfde aanbod reizigers als voorgaande jaren.
Er
was, evenals in andere jaren, vooraf geen risico-inventarisatie gemaakt en er
waren geen bijzondere noodscenario’s voor deze dag voorhanden. Men kon
terugvallen op de normale versperringsrichtlijnen.
zie hier.
Medewerkers
van NS Reizigers hebben aan de voorbereidingswerkgroep van de gemeente laten
weten dat de aanpak van NS gelijk zou zijn aan voorgaande jaren. Door een
interne werkgroep Koninginnedag(NS reizigers en Spoorwegpolitie) is vervolgens
het draaiboek Koninginnedag 2001 gemaakt. Het
draaiboek is breed verspreid, maar aan de late kant. Aan het uitvoerend
personeel os een informatiespecial uitgereikt in de reguliere voorbereiding is
het niet gebruikelijk dat het draaiboek in het produktie Randstad Noord
(Amsterdam CS regio, Amersfoort regio, en Alkmaar) besproken wordt.
Het
is NOOIT verspreid zoals in vorige jaren, het lag zelfs niet ter inzage waar
dan ook. Wel kon men in de kastjes een oranje gekleurd
velletje papier vinden,
waar eigenlijk niets maar dan ook niets op stond.
Er
is sprake geweest van een samenspel van factoren die het verloop van de dag
bepaald hebben.
Ze zijn gesplitst in hoofdfijnen en een aantaloverige factoren.
De hoofdlijnen hebben een onderlinge samenhang.
3.1
Hoofdlijnen
a.
De onverwachte concentratie in aanvoer en frequent misbruik van de
noodrem.
Het
misbruik van de noodrem kende dit jaar een hoge frequentie, het gebeurde
eerder op de dag en het gebeurde ook veelvuldig bij de afvoer. Daarbij komt
dat er een onverwachte en ook
ongebruikelijke piek in de aanvoer van reizigers heeft plaatsgevonden vanaf
ca. 10.00uur (aankomst Amsterdam) Deze combinatie van
factoren is de kiem geweest voor het uit de hand lopen van de situatie.
NEE….
Men heeft gewoon geen voorzorgsmaatregelen genomen. Dit is
nu juist de houding van
NSR anno 2001.
b.
De dienstregeling.
Het
concept van de dienstregeling, een verzwaarde zaterdagregeling was kwetsbaar.
Het is niet onbegrijpelijk dat in 1998 onder meer gelet op de gedaalde
reizigersaantallen vanuit efficiency overwegingen gekozen werd voor het
verlaten van het speciale Koninginnedagmodel (ontmoedigingsbeleid om per trein
naar het centrum door te reizen) in combinatie met het achter de hand houden
van een noodscenario. Maar het in 1998 gekozen model is nu toch te kwetsbaar
gebleken. Dat wil niet zeggen dat het model logistiek niet klopte; er wordt
mee bedoeld dat het model te kwetsbaar is voor
cumulerende verstoringen. Concentratie van de aanvoer en daardoor overvolle
treinen, onvoldoende snelle uitstroom van de perrons via de stationshal en
voorplein het centrum in, het publiek dat daar nog bij komt door vanaf de pont
over het IJ het station als transit te gebruiken, alcoholgebruik en veelvuldig
misbruik van noodremmen zijn NS niet aan te rekenen. Het
zijn wel omstandigheden die kennelijk in deze cumulatie onverwacht vóór
kunnen komen en waarop afdoende wijze op ingespeeld moet worden. Hoezo
inspelen??
Het
niet kunnen toepassen van het noodscenario zoals de hand is gehouden in de
jaren 1992 tot en met 1997 heeft de mogelijkheden om het tij te keren
verminderd. NS kon niet meer overschakelen op dit noodscenario omdat daar
vooraf al met materieel en personeel op ingespeeld had moeten zijn. NSR heeft
op grond van ervaringen van de afgelopen jaren niet overwogen dit noodscenario
te plannen. Overigens zou het
voorbereiden daarvan problematisch zijn geweest vanwege de krappe
personele en materiele capaciteit.
Is
regeren niet vooruit zien. Of was 30 april
soms de GENERALE voor 10 juni??
c.
Crisisbesef en opschaling. Zie
ook hier.
Betrokkenen
in het Plaatselijk Actiecentrum(waaronder ook de Spoorwegpolitie), de
Railverkeersleiding en de telefonisch geïnformeerde directies van NSR en
Railverkeersleiding hebben zich te laat gerealiseerd dat zich een crisis
van deze maatschappelijke impact aan het ontwikkelen was. Dit wil niet
zeggen dat de crisis had kunnen worden voorkomen als het besef eerder
ingetreden was. Tijdig opschaling had de afhandeling
beter kunnen structureren en bij kunnen dragen aan een effectievere
communicatie met de buitenwereld en het personeel. In
zijn algemeenheid geldt dat ook het uitvoerend personeel een eigen
signalerende rol heeft in dit soort situaties. Alertheid in de gehele
organisatie om risicofactoren te signaleren en het management te betrekken is daarvoor
noodzakelijk. Vervolgens
moet het management op alle
niveaus adequaat reageren op signalen en in potentiële crisissituaties liefst
zo vroeg mogelijk hun posities innemen.
Waarom
krijgt uitgerekend hier het uitvoerendpersoneel een terechtwijzing? En wil het
management dan betrokken zijn? Of is dit alleen op 30 april het geval?
Trouwens het management was niet of nauwelijks bereikbaar.
d.
Organisatiewijziging NSR- Railverkeersleiding
Er
heeft een belangrijke wijziging in de organisatie plaatsgevonden waarbij een
scheiding ontstaan is tussen de functies en organisaties bijsturing
materieel/personeel bij NSR. treindienstleiding en de verkeersleiding
bij RVL. De bijsturing materieel en personeel valt sinds 1-1-2001 onder
verantwoordelijkheid van NSR, als voorbereiding op de geplande uitplaatsing
van Railverkeersleiding per die datum. Sinds maart 2001 gebeurt de
bijsturing en personeel voor een groter gebied dan voorheen. Bovendien
zitten de bijstuurders materieel en personeel vanaf die tijd niet meer in 1
ruimte met de verkeersleiders. Dit is een situatie
die enige gewenning aan nieuwe werkwijze vraagt van alle partijen en
knelpunten heeft veroorzaakt. Bovendien is het Libertel GSM-net in de middag
vele uren onbruikbaar geweest.
Vooruit nog
één keer dan: TELFORT!! En NSR is goed in het wijzigen van haar organisatie,
dit doen ze doorgaans voor de helft zodat het nooit goed kan beginnen. Een
sprekend voorbeeld is voor het personeel het overbekende telefoonnummer
21-4242.
(Ook dit werk niet) Dit is het telefoonnummer waar het personeel
tijdens de rit zijn of haar storingen aan doorgeeft.
e.
De kwetsbaarheid van het noodplan.
Het
volledig stilleggen van het treinverkeer om ca 12.30 uur en het omschakelen op
het noodplan was een verdedigbare keuze, hoe kwetsbaar die ook was. Het
frequente misbruik van de noodrem heeft een voorname rol gespeeld bij de
moeilijkheden die werden ondervonden om de treindienst weer op te starten.
Maar het was ook zonder dat een hele toer geworden om in voldoende tempo
materieel en personeel in de juiste hoeveelheden en combinaties beschikbaar te
hebben om het toenemende huiswaarts kerende publiek zonder lange wachttijden
af te voeren. Waar mogelijk vasthouden aan de oorspronkelijke dienstregeling
bood echter evenmin soelaas en overschakelen op hel noodscenario uit de
periode 1992 lot en met 1997 was op de dag niet meer mogelijk. Kortom
er moest gekozen worden uit kwetsbare alternatieven. Er kan wel gezegd
worden dat het noodplan
uiteindelijk gewerkt zou hebben als het geduld van de reizigers
groot was geweest en er geen noodremtrekkingen en vernielingen hadden
plaatsgevonden.
Waarom
steeds de reizigers en wordt er niet eens goed naar de eigen organisatie
gekeken? Laten we blij zijn dat het niet rond 14.00 uur is gaan regenen, dan
had het al veel eerder uit de hand gelopen!
3.2
Analyse. overig
a.
Alternatief vervoer .
Door
de burgemeester van Amsterdam is gevraagd waarom het in de namiddag aangeboden
alternatief busvervoer werd afgeslagen. Achteraf
bezien was deze afwijzing ten onrechte omdat uiteindelijk iedere hulp welkom
was geweest. Maar het was geen afdoende oplossing geweest. Er moesten
in de middag tien duizenden mensen per uur afgevoerd worden. Daarvoor zijn
vele tientallen treinen nodig. Busvervoer is daarvoor geen afdoende
alternatief. Voor iedere trein zijn twintig bussen nodig.
Weer zo’n
klein inschattings foutje van ons zeer bekwaam management? Of is dit de
dagelijkse houding van het management binnen NSR??
b.
Het functioneren van het Plaatselijk Actiecentrum (PAC)
Binnen
het PAC is goed samengewerkt ondanks
dat de voorzitters relatie
onbekend waren met de lokale Amsterdamse situatie. De bereikbaarheid en de
verbinding naar de Verkeersleiding was in orde. Wel is duidelijk dat het PAC
zich teveel met operationele taken heeft moeten bezighouden, en daarmee
onvoldoende recht heeft kunnen doen aan structureringen.
Moeten
er niet in het PAC managers zitten die van alle, maar dan ook alle
facetten op de hoogte zijn?? Zaten zij niet hoog en droog, terwijl het
personeel buiten de klappen opvingen? De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat
er zich daar buiten levens bedreigende situaties hebben voorgedaan. Voor zowel
het personeel als de reizigers. Maar op één of andere manier zijn hier de
dames en heren managers nooit van op de hoogte, dit terwijl we toch zoveel
communicatie middelen bezitten.
c.
Communicatie met reizigers
De
communicatie naar de reizigers heeft een wisselend
beeld te zien gegeven. In sommige treinen werd geen informatie verstrekt.
Misschien was het ook niet altijd mogelijk voor het treinpersoneel om aan de
juiste informatie te komen maar dan nog is het dringend noodzakelijk dat er
contact via de intercom blijft. Bovendien bleek een
foute perronplanning beschikbaar gesteld te zijn waardoor veel
handmatige wijzigingen nodig waren en omroepen lastig werd.
Het
informatiebord in de centrale hal
heeft meerdere keren gebreken vertoond waardoor reizigers onjuist geïnformeerd
werden. De omroepinstallatie is bij toenemende rumoer kennelijk niet
meer te verstaan of werd op een gegeven moment onvoldoende omgeroepen. Andere
delen van de dag werd er frequent en verstaanbaar omgeroepen ook
al was de boodschap niet altijd vrolijk.
Dit
bord draait het gehele jaar naar behoren, maar uitgerekend op 30 april 2001
heeft het ook een FEESTDAG.
d.
Communicatie met personeel.
De
communicatie naar het personeel vraagt aandacht.
Personeel dat `s avonds nog in dienst moest komen toen de sfeer naar personeel
inmiddels agressief was geworden had vooraf gebeld willen worden. Een
terechte eis. Mensen zijn erg bang geweest en soms gemolesteerd omdat
ze een NS uniform droegen. Ook vanuit het PAC had vaker het wachtende
personeel geïnformeerd moeten worden over de stand van zaken. Het
verkooppersoneel is eveneens onvoldoende over de ontwikkelingen geïnformeerd.
De
communicatie is al van oudsher één richtingsverkeer. Daar komt zeker bij dat
er heel veel aandacht gevraagd wordt omtrent de houding van het management.
e.
Attitude reizigers.
Er
werd erg veel misbruik van de noodrem plaats dit jaar Er werd eerder op
de dag aan de noodrem getrokken dan gebruikelijk en soms een heleboel keer
achter elkaar wat een enorme frustratie oplevert voor personeel en
medereizigers. Het is, in combinatie met het verlaten van de trein door
reizigers de ernstigste directe veroorzaker van de vertragingen en
het mislukken van het noodplan geweest. Alle noodremmisbruik is niet
nieuw op dit soort dagen. Het heeft de laatste jaren nooit hoeven leiden tot
de beslissingen om het treinverkeer geheel stil te leggen. De overgrote
meerderheid van de klanten was gelukkig goedwillend van aard en hun geduld is
zwaar op de proef gesteld.
Is er dan een noodplan geweest??
f.
Attitude uitvoerend personeel.
De
inzet is over het algemeen uitstekend geweest. De mensen hebben vaak onder
benarde omstandigheden hun werk moeten doen en hopen dit niet meer mee te
maken. Bij sommige stond tijdens het interview voor dit onderzoek de schrik
nog in de ogen.`s Avonds is de sfeer in Amsterdam tijdelijk slechter geweest
maar dat was begrijpelijk omdat mensen bang begonnen te worden en de
omstandigheden te exorbitant begonnen te vinden. Lof voor degenen die
ook toen gewoon doorgegaan lijn, de één kan dat overigens makkelijker aan
dan de ander. En sommigen die dachten het aan te kunnen hebben de schrik van
hun leven gehad. Ook loketpersoneel heeft flink in de verdediging gezeten en
het met weinig informatie moeten doen. Zij hebben zich verschanst omdat
ze bang waren voor relschoppers.
Waarom
is er maar zo’n klein percentage van het op die dag aanwezige personeel geïnterviewd?
Hebben zij dan geen recht om gehoord te worden?
g.
Nazorg.
De
nazorg is overwegend goed geweest. Ongetwijfeld moet voor een aantal
personeelsleden de nazorg afhankelijk van de individuele omstandigheden nog
worden voortgezet. Ieder manager weet dat voor zich
het beste. Ook collega’s onderling hebben hierin een zorgtaak en
kunnen hun managers attenderen op mensen die extra zorg behoeven. Maar
diegenen die in het onderzoek hun verhaal kwijt konden waren doorgaans
tevreden over de opvang die zij op de dag zelf of kort nadien hebben gekregen.
Hoezo
het beste. Sommige hebben zich zelfs nog nooit aan het personeel voorgesteld,
zie daar een probleempje. Pas na 10 dagen is er, op aandringen van het interne
overleg, een lullig briefje gekomen van de verantwoordelijke managers.
De
nazorg is in sommige gevallen afgedwongen door de collega’s bij het
management. En wat weten zij nu het beste?? En waar ligt dit fantastische
rapport ter inzage………… bij de Pm’s. (Proces managers) Waarom niet
gewoon bij een ieder in het kastje.
h.
Capaciteit van de Spoorwegpolitie.
De
Spoorwegpolitie is overdag met 15 man in dienst geweest.’s Avonds 10 man. Dat
is te weinig. Een zelfde noodkreet kwam uit Amersfoort waar een fractie
van de bezetting in Amsterdam aanwezig was. Voor de openbare orde handhaving
in een station op dit soort dagen is voldoende politie nodig. De
Spoorwegpolitie kampt met capaciteitsproblemen.
4.1
Algemene conclusie
Bij
het trekken van de conclusies is het belangrijk oorzaak en gevolg te onderscheiden.
De oorzaak van de verstoringen betreft de op Koninginnedag opgetreden
wanordelijkheden waartegen vrijwel geen enkele dienstregeling en organisatie
voldoende bestand is. Er was overigens gelet op de ervaringen van de afgelopen
jaren geen reden om er vanuit te gaan dat wanordelijkheden op zodanige schaal
zouden plaatsvinden. Toekomstige (aangepaste) dienstregelingen met aanvullende
maatregelen zijn onder zulke omstandigheden kritisch en garanties voor het
goed laten lopen van deze massavervoeren zijn vooralsnog niet te geven.
Overleg
met en medewerking van gemeenten waarin grootschalige evenementen worden
georganiseerd is zonder meer noodzakelijk gebleken. Het zoeken naar
oplossingen bij het vervoer van zulke
grote concentraties aan mensen zal dan ook verder moeten reiken dan met
de bestaande respectievelijk bekende modellen mogelijk is. Uiteraard
is op Koninginnedag ten aanzien van de bijsturing een aantal
zaken op te merken die beter hadden kunnen verlopen. Maar dat had aan de
essentie van de problemen die zijn opgetreden niets wezenlijks kunnen
veranderen.
Heeft
dit ook niet met het soort organisatie te maken??
4.2
Aanvullende conclusies.
1.
De keuze voor een versterkte zaterdagregeling op Koninginnedag was gelet op de
ervaringen van de laatste jaren
begrijpelijk, in 2000 is alles naar wens verlopen, maar natuurlijk was
gelet op de toename in de afgelopen jaren ook
niet zonder risico.
2.
De (piek) belasting op Koninginnedag in het reizigersvervoer per trein naar
Amsterdam tezamen met talrijke belemmeringen van het treinverkeer
(noodremtrekkingen, vandalisme ect. ) vormde
de aanleiding tot het stilleggen van het treinverkeer rond het middaguur.
Het
geplande dienstregelingsmodel om alle reizigers naar Amsterdam CS te vervoeren
bleek onder die omstandigheden te kwetsbaar
3.
De beslissing om de
treindienst op en rond station Amsterdam CS stil
te leggen tussen ca. 12.00 en 14.00 uur is gelet op de veiligheid in
het station Amsterdam CS en op de toeleidende sporen juist geweest.
Is
NSR niet kwalijk te nemen….Tenslotte echt ervaring met dit soort situaties
heeft men niet.
4.
De beslissing om met het beschikbare personeel en materieel op en rond
het station Amsterdam CS een nieuwe treindienst te
formeren en te pendelen naar omliggende knooppunten is juist geweest.
Alleen de informatie naar Job Cohen niet.
5.
Door een combinatie van factoren is de treindienst na 14 00 uur op enkele
treinen na niet meer opgestart. Het formeren van een nieuwe treindienst kwam
onder andere door communicatieproblemen (overbelasting
telefonisch netwerk), voorbereidingstijd voor de nieuwe
planning, ontbreken van personeel dat het station Amsterdam CS niet kon
bereiken, noodremtrekkingen,vandalisme, en vernielingen van treinen en
bedreiging van personeel niet of nauwelijks op gang.
Omdat
de crisis zich langzaam ontwikkelde en het management er van overtuigd
was dat de treindienst beperkte vorm zou worden opgestart, heeft het lang
geduurd voordat de klanten en bestuurlijke instanties is gemeld dat de
situatie niet meer beheersbaar was.
Zie
hier, er is een management met overtuiging.
Het
PAC wilde het tot het laatst zelf in de hand houden. Ook hier spreekt de
houding van het management, dus van NSR boekdelen!!
Dus ook wat het
personeel betreft mag de buitenwacht weten hoe arrogant het management van NSR
is.
6.
De
informatie aan de klanten zowel in de treinen als op het station Amsterdam CS
en omliggende stations is onvoldoende geweest.
Dit
is altijd al het geval.
Niets nieuws onder de zon. Als de leidinggevende alleen maar
zichzelf zich
zijn, vergeet men al gauw hoe je een
bedrijf moet runnen.
7.
Het
PAC heeft zich teveel met operationele
zaken moeten bezighouden. De leden van het PAC waren nog
niet geheel vertrouwd met
de lokale Amsterdamse situatie.
Door
de ondeskundigheid van de div. Pm’s zittende in het PAC op 30 april 2001
zijn er fouten gemaakt, die normalerwijs voorkomen hadden kunnen worden.
Wat
waren dan die operationele zaken??
De
functie van het Plaatselijk Actiecentrum van NSR is niet
duidelijk ten opzichte van de Railverkeersleiding of de
Crisisstaf Rail in de praktijk uitgevoerd. Het is niet gewenst dat een
voorzitter van een PAC tussentijds zijn centrum voor langere tijd moet
verlaten om elders te overleggen. Een verbeterde structuur moet samen met
Railverkeersleiding worden opgezet.
Ook NS Stations moet in het PAC vertegenwoordigd zijn.
Het
PAC heeft in de huidige constructie zowel een beleids -als een operationele
uitvoerende functie.
Deze functies moeten duidelijker ten opzichte van elkaar
gepositioneerd en beschreven zijn. Deze
aanbeveling moet in samenhang met de eerste aanbeveling uitgevoerd
worden.
De
taakverdeling en procedures moeten in het
plan van aanpak of een draaiboek PAC beter beschreven
worden, zodanig dat de leden van het
PAC vooraf weten wat hun te doen staat. Een aantal liaisonfuncties
moeten helder toegedeeld zijn: naar het verkooppersoneel, naar het rijdend
personeel, naar de perrondienstleiding, naar de combifunctionarissen of
treinsurveillanten etc.
Sleutelfunctionarissen in het PAC moeten hun eigen telefoonlijn hebben
en het nummer moet gecommuniceerd lijn via het draaiboek..
Voorzitters
van een PAC dienen getraind te zijn op het gebied van crisismanagement in
combinatie met produktie- en lokale kennis.
In
de toekomst zal bij voorbaat de integrale organisatie verdergaand moeten
worden opgeschaald, waarbij ook externe diensten verzocht zullen worden een
permanent onderdeel te vormen van de Amsterdamse opgeschaalde organisatie.
Dus
NIET!!
Het
concept voor het reizigersvervoer dat vanaf 1992 -na ernstige verstoringen in
1991- een aantal jaren
goed heeft gewerkt zou ook nu weer toegepast kunnen gaan worden omdat
het veel minder gevoelig is voor verstoringen van de dienstregeling en het
voorziet in transport van reizigers met lokaal openbaar vervoer naar de
randstations. De bijbehorende versterkte personeels en materieelplanning
hoort daar
bij.
Indien
het misbruik van de noodrem de huidige omvang blijft houden of toeneemt zou
overwogen kunnen worden om vanuit knooppuntstations een
Communicatie.
Het
personeel moet tijdens dit soort dagen periodiek van informatie worden
voorzien. Juist tijdens een crisis dient die informatievoorziening
gecontinueerd te worden zoals ook de afspraak is.
Dit is nooit geweest.
De informatie krijgen de personeelsleden meestal van de reizigers zelf.
Die
periodieke briefing dient ook plaats te vinden naar de buitenwereld.
Bijvoorbeeld de pers en de commandokamer van de regiopolitie.
Er
moet in de hal van CS een omroepinstallatie zijn die met een versterkt
volume kan welken. Ook -juist als er veel rumoer is op het station moet
informatie verstrekt kunnen worden.
Gewaarborgd
moet worden dat in de centrale hal niet verkeerde informatie over de
dienstregeling omgeroepen wordt.
Het
treinpersoneel moet gewezen worden op het niet te onderschatten belang van
informatieverstrekking aan de reizigers, zelfs als de beschikbare
informatie zeer summier is of men geen overzicht heeft.
Het
personeel wil wel, maar krijgt GEEN info. Ook dit is nooit anders geweest.
.Indien
zich bijzondere situaties voordoen -zoals een agressief publiek bij
aankomst- moet het personeel zoveel mogelijk vooraf geïnformeerd
worden, bijvoorbeeld via de dienst- GSM.
.Combifunctionarissen/treinsurveillanten
of andere personen die een voorlichtingstaak moeten vervullen horen
beknopte goed toegankelijke informatie over de aangepaste dienstregeling
op zak te hebben.
.De
samenwerking met de gemeente bij de voorbereiding van evenementen als de
onderhavige dient geïntensiveerd te worden. De
NS heeft
de hulp van lokale partners NS zoals het GVB en de regiopolitie nodig om
een evenement als het onderhavige in goede banen te leiden voor wat
betreft de reizigersstromen.
In
het PAC hoort kennis over alternatieve, lokale vervoersmogelijkheden
voorhanden te zijn.
De
verschillende organisaties moeten, nadrukkelijker bij de voorbereiding van
een evenement als het onderhavige worden betrokken. Dit geldt onder
meer voor de Railverkeersleiding, NS Internationaal en NS Stations.
Plannen
van aanpak voor evenementen als het onderhavige dienen goedgekeurd
te worden in het produktieteam van het netwerk Randstad Noord.
Indien
een evenement openbare orde consequenties kan hebben is het gewenst de coördinatoren
en adviseurs sociale veiligheid die inmiddels bij NS
werkzaam zijn bij de voorbereiding te betrekken
NS
ondersteunt gaarne het voornemen van de Driehoek om overleg te voeren over
een adequate inzet en in uitbreiding van de Spoorwegpolitie.
De
directievergadering NS Reizigers spreekt zich uit over de aanbevelingen en
geeft via de directievoorzitter NS Reizigers aan de
produktiedirecteur van regio Randstad Noord opdracht tot uitwerking en
implementatie van de aanbevelingen.
Bij de aansturing van de implementatie wordt een structuur
gekozen waarin de inbreng van de lokale medezeggenschap betrokken
is.
Over de uitvoering van het programma wordt periodiek gerapporteerd aan directie NSR.
In
verband met de beperkte tijd die voor dit onderzoek beschikbaar was, is
niet iedereen gehoord die daarvoor in aanmerking kwam.
Bij
de follow up wordt op korte termijn geïnventariseerd wie nog gehoord
moeten/willen worden.
Dit rapport hangt in elkaar
van een hele hoop maren en mitsen.
Binnen NSR vallen de monden open van terechte
verbazing.
Het is trouwens verbazingwekkend dat als NSR zelf faalt, ook zelf een
rapportage over dit falen maakt.
Er is reden genoeg om deze zelfingenomen vorm van rapportage aan een nader
onderzoek bloot te stellen.
Er zal om die reden dan ook vanuit het personeel door een onafhankelijke
onderzoeker verzocht worden het dilemma van 30 april 2001 nu eens serieus te
onderzoeken.
Waarom heeft de Pdm niet gereageerd op de smeekbeden van collega’s
apm’s om de treindienst op te starten,
of om het station onder zachte dwang leeg
te maken. Zodat je de treindienst weer op kan starten met een gedoceerde
toestroom van reizigers?
Een blik in de toekomst is na deze heugelijke dag wel gewenst;
op 02 februari 2002 gaan trouwen de kroonprins en zijn Maxima. Gezien vanuit
het personeel NU al een dag om echt naar uit te kijken. Als NSR dit soort
grote projecten niet blijkt aan te kunnen, de VEILIGHEID van zijn eigen
personeel niet kan garanderen maar ook die van zijn reizigers niet moet de
overheid dit misschien maar gaan managen. Maar gezien de dagelijkse
hoeveelheid reizigers die door NSR trachten
te worden vervoerd is NU AL ingrijpen van de overheid wel aan de orde.